إتمام الطلب

الاسم الأول *

الاسم الأخير *

البريد الإلكتروني *

الهاتف *

الدولة / المنطقة *تحديد دولة / منطقة…آيسلنداأثيوبياأذربيجانإرترياأرمينياأروباإسبانياأستراليااستونياإسرائيلإسواتينيأفغانستانإقليم المحيط الهندي البريطانيالأراضي الفلسطينيةالأرجنتينالأردنالأقاليم الجنوبية الفرنسيةالاكوادورالإمارات العربية المتحدةألبانياالبحرينالبرازيلالبرتغالالبهاماالبوسنة والهرسكالجبل الأسودالجزائرالدنماركالدومينيكانالرأس الأخضرالسلفادورالسنغالالسودانالسويدالصحراء الغربيةالصومالالصينالعراقالغابونالفاتيكانالفلبينالكاميرونالكونغو (برازافيل)الكونغو (كينشاسا)الكويتالمالديفألمانياالمغربالمكسيكالمملكة العربية السعوديةالمملكة المتحدةالمنطقة القطبية الجنوبيةالنرويجالنمساالنيجرالهندالولايات المتحدة الأمريكيةالياباناليمناليونانأنتيغوا وباربوداأندوراإندونيسياأنغولاأنغويلاأوروغوايأوزبكستانأوغنداأوكرانياإيرانأيرلنداإيطاليابابوا غينيا الجديدةباراغوايباربادوسباكستانبالاوبانمابرمودابرونايبلجيكابلغاريابليزبنغلاديشبنينبوتانبوتسوانابورتوريكوبوركينا فاسوبورونديبولندابوليفيابولينيزيا الفرنسيةبيتكيرنبيروبيلاروسياتايلاندتايوانتركمانستانتركياترينداد وتوباغوتشادتشيليتنزانياتوغوتوفالوتوكيلاوتونستونغاتيمور الشرقيةجامايكاجبل طارقجرينلاندجزر آلاندجزر العذراء (المملكة المتحدة)جزر العذراء (الولايات المتحدة الأمريكية)جزر القمرجزر المملكة الهولندية الكاريبيةجزر الولايات المتحدة الصغيرة النائيةجزر تركس وكايكوسجزر سليمانجزر فاروجزر فوكلاندجزر كايمانجزر كوكجزر كوكوس (كيلينغ)جزر مارشالجزر ماريانا الشماليةجزيرة بوفيهجزيرة كريسماسجزيرة مانجزيرة نورفولكجزيرة هيرد وجزر ماكدونالدجمهورية إفريقيا الوسطىجمهورية التشيكجمهورية الدومنيكانجنوب أفريقياجنوب السودانجورجياجورجيا الجنوبية وجزر ساندويتشجويانا الفرنسيةجيبوتيجيرزيروانداروسيارومانياريونيونزامبيازيمبابويساحل العاجسامواساموا الأمريكيةسان بيير وميكلونسان تومي وبرينسيبيسان مارينوسانت بارتيليميسانت فنسنت وجزر غرينادينسانت كيتس ونيفيسسانت لوسياسانت مارتن (الجزء الفرنسي)سانت مارتن (الجزءالهولندي)سانت هيليناسريلانكاسفالباردسلوفاكياسلوفينياسنغافورةسورياسورينامسويسراسيراليونسيشيلصربياطاجيكستانعمانغامبياغاناغريناداغواتيمالاغوادلوبغوامغياناغيرنسيغينياغينيا الاستوائيةغينيا بيساوفانواتوفرنسافنزويلافنلندافيتنامفيجيقبرصقرغيزستانقطركازاخستانكاليدونيا الجديدةكرواتياكمبودياكنداكوباكوراساوكوريا الجنوبيةكوريا الشماليةكوستاريكاكولومبياكيريباتيكينيالاتفيالاوسلبنانلوكسمبورغليبياليبيرياليتوانياليختنشتاينليسوتومارتينيكماكاومالطاماليماليزيامايوتمدغشقرمصرمقدونياملاويمنغولياموريتانياموريشيوسموزمبيقمولدوفاموناكومونتسيراتميانمارميكرونيزياناميبياناورونيبالنيجيريانيكاراجوانيوزيلندانييويهايتيهندوراسهنغارياهولنداهونغ كونغواليس وفوتونا

المدينة *

المنطقة (اختياري)

الجنس * أنثى
ذكر

الجنسية *

الوظيفة أو التحصص *

نوع الرياضة المفضل (اختياري)

الهوايات والاهتمامات *

كيف عرفت عن العيادة؟ *

هل لديك حالة صحية (التاريخ المرضي) * لا يوجد
نعم يوجد

اذكر حالتك الصحية *

هل تعاني من حساسية من الطعام؟ * لا
نعم

اذكر أنواع الحساسية إن كانت لديك (اختياري)

اذكر الأدوية التي تتناولها *

الطول *

الوزن *

العضد (humerus) *

محيط الصدر (chest) *

الخصر (waist) *

البطن (belly) *

محيط الورك (الأرداف - hip) *

الفخد (thigh) *

بطة الساق (calf) *

أرفق صورة لآخر تقریر طبي لحالتك إن وُجد (اختياري)ارفع صورة التقرير

ارفق صورة لأخر قیاس لتحلیل معدل الدھون، والعضلات في الجسم إن وُجد (اختياري)ارفع صورة القياس

أرفق صورة للتحاليل إن وُجدت (اختياري)ارفع صور التحاليل

ما هو هدفك الأساسي من الاشتراك معي؟ *

هل أنت من يُعِد الطعام الذي تتناوله؟ * نعم
لا

كيف تحصل على طعامك؟ (اختياري) يُطبخ الطعام من أفراد العائلة مشترك في مطعم وجبات صحية أشتري الطعام من أي مطعم

هل تتحرك بصورة مستمرة؟ * نعم
لا

هل تحسب عدد خطواتك؟ (اختياري) لا
نعم

ما هو معدل عدد خطواتك في اليوم؟ (اختياري)أقل من 3 آلاف خطوة3-4 آلاف خطوة5-6 آلاف خطوة7-10 آلاف خطوةأكثر من 10 آلاف خطوة

هل تتمرن تمارين مقاومة؟ * نعم
لا

كم عدد مرات التمرين خلال الأسبوع؟ (اختياري)أقل من مرتينمرتين لثلاث مرات4-5 مراتأكثر من 5 مرات

إن كان لك نظام رياضي أسبوعي معين فاذكره؟ (اختياري)

صورة من التحلیل الغذائي لمدة ٣ أایام، أو تدوین الطعام المُتناول لثلاثة أایام معتادة من حياتك (یتم التدو ین في ورقة و ارفاقھا) (اختياري)ارفع صورة التحليل الغذائي